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Medizinischer Fragebogen

Damit wir uns ein Bild über Ihren Gesundheitszustand machen können, füllen Sie bitte die Fragen unten aus.

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Wurden Sie in den letzten 12 Monaten im Krankenhaus behandelt? *

Nein

Ja

Leiden Sie derzeit an einer Krankheit, Verletzung oder unter Schmerzen? *

Nein

Ja

Wenn Sie auf eine Frage mit Ja geantwortet haben, erläutern Sie das bitte

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