Medizinischer Fragebogen

Damit wir uns ein Bild über Ihren Gesundheitszustand machen können, füllen Sie bitte die Fragen unten aus.

Wurden Sie in den letzten 12 Monaten im Krankenhaus behandelt?
Leiden Sie derzeit an einer Krankheit, Verletzung oder unter Schmerzen?

Vielen Dank!